BULLETIN D'INSCRIPTION
Date :                        


A remettre ou à envoyer à :

Lumière du Monde
Mme Virginie SIMO
12, rue des Marais
78120 RAMBOUILLET


M. / Mme / Mlle

Nom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Prénom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Adresse : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Code Postal : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _  Ville : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Cotisation annuelle : 30 euros

ou autre montant : _ _ _ _ _ _ _ _ euros    (CCP : 4732815 E La Source)


Association Loi 1901